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医保合规自查自纠五步法操作模板

第一步：自查启动与样本遴选

操作要点

1.触发场景匹配

月度常规自查：固定每月上旬启动，覆盖上月出院病例，以重点科室抽查为主；

飞检前专项自查：接到飞检预警或通知后立即启动，覆盖核查时段内全量病例，实行全院拉网式排查；

问题回溯自查：接到违规线索、投诉或上级通报后启动，针对同类问题定向扩面核查。

2.组建自查工作组

院级组：由医保办牵头，联合医务科、病案科、药学部、设备科、信息科组成专项工作组，明确总负责人与各模块对接人；

科室级：各临床科室由科主任牵头，指定医疗组长、编码联络员、药械管理员为自查执行岗。

3.样本抽取规则

普筛维度：通过HIS、医保系统筛选高风险病例，核心包含14天内二次入院、住院日＜3天短住院、长住院日低费用、高权重DRG病组、高值耗材手术、特药使用病例；

重点科室：骨科、心血管内科、肿瘤科、神经内科、神经外科、康复医学科抽查比例不低于出院病例数的15%，其他科室不低于5%；

样本标注：所有抽查病例统一编号，建立病例清单，明确核查维度与完成时限。

执行岗位

总负责：医保办主任

院级执行：医保办、医务科、病案科、药学部、设备科专员

科室执行：各科室科主任、编码联络员、药械管理员

输出成果

《医保自查工作方案》

《抽查病例清单与任务分工表》

自查工作启动通知与时限要求

校验标准

样本覆盖全部高风险维度，重点科室抽查比