智能监管规则库模版.docxVIP

医保智能监管规则库模板

一、模板使用说明

（一）编制依据

本模板严格遵循国家医保局《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》《医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）》标准框架，紧扣《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》监管重点，结合医疗机构日常医保管理、飞检迎检、自查自纠实际需求编制，涵盖政策类、管理类、医疗类三大基础类别，新增DRG/DIP支付专项规则，适配当前医院核心监管场景。

（二）适用范围

各级医疗机构医保办、医务科、质控科、信息科、临床科室、病案科、药剂科等部门，可直接用于：

院内医保智能监管系统规则配置与校验；

日常医保合规自查、月度/季度数据筛查；

飞检前风险排查与问题整改；

临床科室医保合规培训与操作指引。

（三）使用方法

各医院可对照本地医保政策，对规则阈值、限定范围进行本地化调整；

高风险规则优先落地，按月开展数据筛查，形成疑点清单推送科室核实；

规则库实行动态更新，国家及地方医保政策调整、新增违规类型时，及时补充对应规则。

二、规则库主体内容

第一大类政策类规则

（一）药品政策限定规则

规则编号

规则名称

判定逻辑

数据来源

风险等级

院内核查方式

整改指引

ZC-Y-001

药品限性别使用

药品医保政策或说明书明确限定适用性别，处方开具患者性别与限定范围不符

HIS系统、处方系统、医保结