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居家护理服务知情同意书

甲方（服务需求方/监护人）信息：

服务对象姓名______性别______年龄______身份证号________________________联系电话________________________居住地址____________________________________

若服务对象为失能/失智/未成年人/限制民事行为能力人，需填写监护人信息：监护人姓名______与服务对象关系______身份证号________________________联系电话________________________

乙方（服务提供方）信息：

机构名称________________________执业资质编号________________________住所地____________________________________服务联系人______联系电话________________________

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》《护士条例》《居家医疗护理服务规范（试行）》《老年人居家照护服务质量规范》《长期护理失能等级评估标准》等法律法规及行业标准制定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则下，就居家护理服务相关事宜达成一致，甲方已充分知晓本同意书所有条款内容，自愿选择乙方提供居家护理服务，签署本同意书即视为对所