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临床输血治疗知情同意书

一、患者及相关方基础信息

姓名：________性别：____年龄：____周岁住院号：________就诊科室：________床号：____血型：____型RhD：□阳性□阴性临床诊断：________________________________________

既往输血史：□无□有如有，末次输血时间：____年____月____日既往输血不良反应：□无□有如有，不良反应具体类型：________________

女性患者孕产史：孕____次产____次有无新生儿溶血病史：□无□有

药物/血液成分过敏史：□无□有过敏原及具体不良反应：________________________________________

拟输注血液成分类型（可多选）：□全血□去白细胞悬浮红细胞□洗涤红细胞□辐照红细胞□冰冻解冻去甘油红细胞□单采血小板□冰冻血小板□新鲜冰冻血浆□冷沉淀凝血因子□其他________

拟输注剂量：____U/____治疗量/____ml拟定输血时间：____年____月____日

经治医师姓名：________医师执业资质：□执业医师资格证号：________

二、输血指征与治疗必要性说明

根据国家卫生健康委员会发布的《临床输血技术规范》《围术期输血指南》《成人血小板输注