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家庭医生签约责任书

为规范家庭医生签约服务行为，明确签约双方权利义务，保障签约服务质量，维护甲乙双方合法权益，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕18号）、《关于进一步做好慢性病患者家庭医生签约服务的通知》等国家及地方相关文件要求，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，签订本责任书，共同遵照执行。

一、签约双方主体信息

（一）甲方（家庭医生签约服务团队）

机构主体：______省______市______区（县）______社区卫生服务中心（乡镇卫生院），机构统一社会信用代码：____________，执业许可证编号：____________；

服务团队信息：团队编号：______，牵头家庭医生姓名：______，执业类别：______，执业证书编号：____________，联系电话：____________；团队成员：公共卫生医师______（执业证书编号：____________）、注册护士______（执业证书编号：____________）、中医适宜技术医师______（执业证书编号：____________）、社区（乡村）协管员______，联系电话：____________，团队24小时咨询热线：____________。

（二）乙方（签约居民家庭）

家庭居住地址：______省______市_