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介入治疗手术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号/病案号：__________身份证号：________________________联系电话：________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

诊断：________________________________________________________________________________

拟行介入治疗手术名称：□经皮冠状动脉介入治疗（PCI）□脑血管造影+颅内动脉支架植入术□外周血管介入治疗（□下肢动脉□肾动脉□颈动脉□锁骨下动脉□其他________）□肿瘤介入栓塞/灌注化疗术□经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）□射频/微波/冷冻消融术□经皮肝穿刺胆道引流/支架植入术（PTCD/PTBS）□子宫动脉栓塞术□静脉滤器植入/取出术□消化道/气道支架植入术□其他介入操作：________________________

手术日期：______年______月______日手术医师：__________助手：__________