健康管理知情同意书模板.docxVIP

健康管理知情同意书模板

一、双方主体信息确认

1.甲方（健康管理服务提供方）：________________________

资质证明编号：___________联系人：___________联系电话：___________

服务地址：_________________________________

2.乙方（健康管理服务对象）：______性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：___________居住地址：_________________________________

紧急联系人：___________与乙方关系：___________联系电话：___________

若乙方为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人，法定监护人需同步签署本同意书：

监护人签字：___________身份证号：________________________联系电话：___________

二、健康管理服务内容告知（服务依据：《健康中国2030规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《健康管理师国家职业技能标准（2019年版）》《中国心血管病风险评估和管理指南2023》《中国居民膳食指南（2022）》《中国居民运动指南（2023）》）

本服务为非医疗诊断类健康促进服务，核心目标为评估健康风