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腰痹（腰椎间盘突出症）中医住院病历范文

入院记录

姓名：李某性别：男年龄：46岁民族：汉族

婚否：已婚职业：体力务工籍贯：本省本市

现住址：XX市XX小区5栋2单元301

联系电话：138XXXX5678联系人：妻子王某

入院时间：2026年06月16日09:20

病史采集时间：2026年06月16日09:40

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复腰痛伴右下肢放射性麻木疼痛6月，加重5天。

现病史：患者6月前劳累弯腰负重后出现腰部酸胀疼痛，活动受限，伴右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射性麻木刺痛，久坐、久站、弯腰翻身、受寒劳累后症状加重，平卧休息后稍有缓解，无间歇性跛行，无大小便功能障碍，无下肢无力瘫痪。曾于外院门诊口服止痛药物、理疗治疗（具体不详），症状反复迁延。

5天前因弯腰搬重物后上述腰痛、下肢麻痛症状骤然加重，腰部僵直无法屈伸，行走困难，夜间疼痛难以入眠，自行居家休息后无改善，为求系统中西医结合治疗，今日来我院中医科就诊，门诊完善腰椎CT后，以“中医：腰痹；西医：腰椎间盘突出症”收入我科。

患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，纳食尚可，二便正常，近半年体重无明显增减。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性内科病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于原籍