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急性腰扭伤标准完整住院病历范文

适用：骨科/康复科｜符合病历书写规范｜完整版：入院记录+首次病程+出院记录｜无错别字、可直接抄写

一、入院记录

姓名：张某性别：男年龄：42岁民族：汉族

婚否：已婚职业：职员籍贯：本省本市

入院时间：2025-12-1616:40记录时间：2025-12-1620:10

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠过敏史：无药物、食物过敏史

主诉

腰部疼痛、活动受限6小时。

现病史

患者6小时前弯腰搬重物时突发腰部剧烈刺痛，腰部屈伸、旋转活动严重受限，平卧稍缓解，站立、翻身、咳嗽时腰痛加重，无双下肢放射性疼痛、麻木无力，无间歇性跛行，无大小便功能障碍，无头晕头痛，无胸腹痛。伤后未行药物及特殊治疗，疼痛持续不缓解，为求系统诊治，今日来我院就诊，门诊完善腰椎DR后以“急性腰扭伤”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，未进食，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认腰椎间盘突出、腰肌劳损既往病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史；平素作息规律，偶久坐办公，无长期重体力劳作史；无吸烟、饮酒嗜好；适龄结婚，子女体健。

家族史

父母健在，否认家族遗传性疾病、传染性疾病