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急性腰扭伤完整住院病历（标准范文）

适用科室：骨科/康复医学科|合规等级：符合《病历书写基本规范》|用途：实习抄写、医保归档、病案考核

住院入院记录

姓名：张某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚否：已婚

职业：务工人员籍贯：本省本市现住址：XX小区2号楼3单元

入院时间：2026-06-1609:20

病史记录时间：2026-06-1610:10

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

腰部疼痛、活动受限12小时。

现病史

患者12小时前弯腰搬重物时突发腰部刺痛，当即腰部活动严重受限，无法弯腰、转身、直立行走，平卧休息后疼痛稍有缓解，翻身、起身、咳嗽、腹腔用力时腰痛剧烈加重；无下肢放射性麻木、疼痛，无下肢无力、行走踩棉感，无大小便功能障碍，无腹痛、胸闷发热，无头部外伤。发病后自行外敷膏药治疗（具体不详），症状无改善，为求系统诊治来我院就诊，门诊完善腰椎DR后以“急性腰扭伤”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲、睡眠差，大小便正常，近期体重无明显增减。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认腰椎间盘突出、腰肌劳损既往病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史；吸烟10年，每日8支，少量饮酒；作息