慢性阻塞性肺疾病急性加重 完整住院病历（标准范文）.docxVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重完整住院病历（标准范文）

适用科室：呼吸内科|合规等级：符合《病历书写基本规范》|用途：实习抄写、医保归档、病案考核、作业上交

住院入院记录

姓名：李某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚否：已婚

职业：退休工人籍贯：本省本市现住址：XX家属院3号楼1单元

入院时间：2026-06-1608:50

病史记录时间：2026-06-1609:40

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复咳嗽、咳痰6年，加重伴胸闷气喘3天。

现病史

患者6年前受凉后出现反复咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液痰，秋冬季节、受凉、吸烟后症状加重，伴活动后轻度胸闷气短，无咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，于我院确诊“慢性阻塞性肺疾病”，间断口服止咳、平喘药物治疗，病情反复发作。3天前受凉感冒后上述症状急性加重，咳嗽频繁，咳大量黄白色黏痰，痰液黏稠不易咳出，静息状态下即感胸闷、喘息、呼吸困难，活动后明显加重，伴轻微头晕、乏力，无畏寒高热、胸痛咯血，无恶心呕吐、双下肢水肿，无意识障碍。自行口服“止咳胶囊、氨茶碱”治疗，症状无缓解，为求系统诊治入院，门诊完善胸部CT、血常规后，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入呼吸内科。

自发病以来，患者精神差，食欲减退，夜间憋醒、睡眠差，大小便正常，近3日体重无明显变化。

既往史

既往有高血压病史5年，最高血压155/90