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口腔科门诊标准病历书写范文（5套完整版）

书写依据：国家病历书写基本规范、口腔科门诊病历质控标准｜含初诊、复诊、拔牙、补牙、牙周全套模板，格式统一、直接抄写

范文一：慢性牙髓炎（后牙补牙标准初诊病历）

就诊时间：2025.12.1609:15口腔科药物过敏史：无

主诉：右下后牙冷热刺激痛1月余，自发隐痛3天。

现病史：患者1月前自觉右下后牙遇冷、热食物酸痛，刺激去除后疼痛即刻缓解，无自发痛；近3日出现牙齿自发性隐痛，夜间轻微不适，无夜间剧痛、无放射头痛，无牙龈肿胀流脓，未自行用药，今日来院就诊要求治疗。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认口腔治疗史，否认药物、食物过敏史，无传染病史。

口腔检查：口腔卫生尚可，软垢（Ⅰ°）；46牙合面深龋洞，腐质较多，龋洞近髓，探诊（+），冷热刺激敏感，刺激去除后疼痛延迟缓解，叩诊（±），无松动，颊侧牙龈无红肿、无窦道；余牙未见明显异常。

辅助检查：口腔曲面断层片：46牙龋坏近髓腔，根尖周骨质未见低密度阴影，牙根形态完整。

诊断：46牙慢性牙髓炎

处理：1.告知患者病情、根管治疗方案、费用、疗程及预后，患者知情同意；2.46牙局麻下开髓、拔髓、根管预备、冲洗消毒，根管内置氢氧化钙糊剂，暂封窝洞；3.医嘱：禁食过冷过热、坚硬食物，勿用患侧咀嚼；4.嘱7日复诊行根管充填+树脂充填；5.不适随诊。

医师签名：XXX

范