食管裂孔疝病历模版.docx

食管裂孔疝病历模版

姓名：【】性别：【男/女/其他】年龄：【】岁民族：【】籍贯：【】

职业：【】婚姻状况：【未婚/已婚/离异/丧偶】身份证号：【】

医保类型：【城镇职工医保/城乡居民医保/自费/商业保险/其他】

常住地址：【】联系电话：【】紧急联系人及电话：【】

入院时间：【YYYY年MM月DD日HH时】记录时间：【YYYY年MM月DD日HH时】

病史陈述者：【患者本人/家属/陪护】病史可靠程度：【可靠/基本可靠/不可靠】

主诉：【需符合症状+时长的规范表述，参考示例：反复反酸、烧心10年，加重伴胸骨后疼痛2月；间歇性吞咽困难3年，伴乏力、面色苍白1月；反复夜间咳嗽、哮喘发