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麻醉手术知情同意书

一、患者基本信息与诊疗背景

姓名：_______性别：_______年龄：_______体重：_______kg身高：_______cmBMI：_______kg/m2

住院号/门诊号：_______科室：_______床号：_______术前诊断：_____________________

拟实施手术名称：_____________________拟实施麻醉方式：□全身麻醉□区域阻滞麻醉（椎管内麻醉/神经阻滞麻醉）□基础麻醉□复合麻醉□其他_______

术前麻醉评估分级（ASA，美国麻醉医师协会分级）：□Ⅰ级（体格健康，发育营养良好，各器官功能正常）□Ⅱ级（除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全）□Ⅲ级（并存疾病较严重，日常活动受限，但能应付日常活动）□Ⅳ级（并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁）□Ⅴ级（无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者）。ASA分级与麻醉死亡风险直接相关：ASAⅠ级围麻醉期死亡率约为1/100000，ASAⅡ级约为1/10000，ASAⅢ级约为1/1000，ASAⅣ级约为1/100，ASAⅤ级约为1/10。

术前合并症：□高血压□糖尿病□冠心病□心律失常□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□肾功能不全□肝功能异常□凝血功能异常□中枢神经系统疾病□精神疾病□睡眠呼吸暂停综