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病理报告书写规范与审核标准

第一章总则

一、编制依据

本规范严格参照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）制定，同时符合卫生行业标准WS/T500-2016《临床病理专业建设与管理规范》、WS363-2021《卫生信息数据元目录第2部分：人口学及社会经济学特征》的全部强制要求，所有条款均满足国内各级病理诊断机构的合规运行要求。

二、适用范围

本规范适用于全国范围内所有开展临床病理诊断服务的机构，包括各级综合医院、专科医院、妇幼保健院、独立第三方病理诊断中心，所有机构出具的术中冰冻病理报告、常规石蜡病理报告、细胞学病理报告、免疫组化补充报告、分子病理报告、尸检病理报告均需符合本规范要求，不设任何例外场景。

三、总体原则

所有病理报告必须同时满足合法性、准确性、完整性、及时性、规范性五大核心要求，每份报告对应唯一可追溯的病理编号，全流程操作记录留痕，所有信息录入偏差率控制在0.1%以下，最终报告的临床诊断符合率不低于99%。病理报告作为临床诊疗活动的核心法定医疗文书，不得随意涂改、删减、伪造，所有修改操作必须留存完整记录，全程可回溯核查。

第二章病理报告通用书写规范