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院内意外跌倒伤害追溯量表

一、基本信息追溯项

追溯项目

内容填写/选项

追溯结果记录

住院号

□□□□□□□□

患者姓名

性别

□男□女

年龄

□45岁□45-64岁□65-79岁□≥80岁

实际年龄：

科别

□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□ICU□康复科□老年病科□其他

床号

入院日期

年月日

跌倒发生日期

年月日

跌倒发生具体时间

时分

跌倒发生地点

□病床旁□病房卫生间□病区走廊□护士站周边□楼梯间□病区出口□医院食堂□检查转运途中□手术室/检查室□其他

跌倒时活动状态

□卧床翻身□起身下床□行走活动□如厕□沐浴□自行取放高处物品□转运时更换体位□下楼梯□其他

事件记录人

职务/职称：

追溯完成日期

年月日

本部分从患者自身、环境、医疗护理三个维度全面梳理跌倒前已存在的风险，所有选项可多选，未覆盖内容补充至“其他”项。

（一）患者自身风险因素

1.既往史

□无跌倒史□1年内有1次跌倒史□1年内有≥2次跌倒史□既往骨折史□既往脑血管意外史□帕金森病病史□认知障碍病史□骨关节疾病病史□体位性低血压病史□其他

2.认知与意识状态（追溯跌倒前24h内状态）

□意识清楚，认知正常（MMSE评分≥27分）□轻度认知障碍（MMSE评分21-26分）□中度认知障碍（MMSE评分10-20分）