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出院患者随访工作流程

1出院前基线信息采集与分层分级

患者办理出院手续前24小时内，由管床责任护士完成出院随访基线信息采集，核对并录入医院统一随访管理系统，采集内容须包含：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、ICD-10编码诊断、手术分级与名称、出院日期）、过敏史、既往史、出院带药明细（通用名、剂量、用法、疗程）、至少2种有效联系方式（本人手机号、紧急联系人手机号，同时采集患者微信账号、常住住址、随访偏好（电话/线上/门诊/上门））、主要出院医嘱（康复要求、复诊要求）。信息采集完成后，由管床医师根据患者病情风险完成分层分级，分级标准与随访要求如下：

1.1Ⅰ级（极高危）：纳入标准为年龄≥80岁且合并2种及以上慢性疾病、三级及以上手术术后出院、急诊手术后出院、恶性肿瘤终末期姑息治疗出院、急性冠脉综合征/急性缺血性脑卒中发病1个月内出院、血糖（HbA1c≥9%）/血压（收缩压≥180mmHg）未达标出院、存在出院后用药调整需求、院内发生不良事件需追踪疗效、器官移植术后半年内出院。本层级首次随访须在患者出院后24小时内完成，后续随访频率为每周1次，连续4周病情稳定后调整为每月1次，连续6个月稳定后可下调分级。

1.2Ⅱ级（高危）：纳入标准为年龄65-79岁合并2种及以上慢性疾病、二级手术术后出院、恶性肿瘤放化疗间歇期出院、慢性心衰NYHA分级Ⅱ-Ⅲ级出院、慢性肾脏病G3b-G4