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出院患者疼痛管理延续性护理单

一、患者基础信息栏

项目

内容

项目

内容

姓名

□□□

性别

□男□女

年龄

岁

住院号

出院日期

年月日

联系电话

居住地址

主要照顾者

照顾者联系电话

出院诊断

疼痛类型

□慢性癌性疼痛□术后慢性疼痛□神经病理性疼痛（□带状疱疹后神经痛□糖尿病周围神经痛□三叉神经痛□其他）□骨与关节慢性疼痛（□腰椎间盘突出症□骨关节炎□骨质疏松性疼痛□其他）□其他慢性疼痛

疼痛控制目标

静息NRS评分≤分活动后NRS评分≤分24h爆发痛≤次

1.疼痛一般特征：疼痛部位，疼痛性质□钝痛□锐痛□烧灼痛□电击痛□麻木痛□胀痛□绞痛□其他，诱发因素，缓解因素

2.标准化疼痛评分：

静息状态NRS（数字疼痛评分法，0分=无痛，10分=能想象的最剧烈疼痛）评分：分，疼痛分级□轻度疼痛（1-3分）□中度疼痛（4-6分）□重度疼痛（7-10分）

活动状态NRS评分：分

过去24h爆发痛发作次数：次，每次持续时间min

3.疼痛影响评分（0-10分，分值越高影响越大）：对睡眠影响分，对饮食影响分，对情绪影响分，对日常活动影响分，对社会交往影响分

4.神经病理性疼痛筛查（ID-Pain量表）：总分分（≥1分提示高度疑似神经病理性疼痛）

5.镇痛药物使用基线：目前使用镇痛药物名称，剂量，给药频次，给药途径，过去7天疼痛缓解率%，不