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四级手术术前多学科讨论管理制度

制度编号：ZD-YW-2026-0XX

制定部门：医务科、质控科

修订日期：2026年06月

执行日期：2026年07月01日

依据文件：《医疗机构手术分级管理办法》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》《医疗质量安全核心制度要点》《2026年国家医疗质量安全改进目标》

第一章总则

第一条制定目的

为进一步规范四级手术诊疗行为，强化高风险手术全流程质量安全管理，规避手术并发症、降低手术风险、保障患者安全，落实四级手术术前多学科讨论（MDT）硬性质控要求，实现复杂、高难度手术诊疗同质化、规范化、精细化管理，结合本院实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于全院所有临床手术科室、麻醉科、重症医学科、影像科、检验科、病理科、药学部等相关医技科室。全院所有四级手术病例，术前必须开展多学科联合讨论，无MDT讨论记录不得开展手术、不得审批手术计费，急诊抢救手术除外，术后24小时内补齐MDT复盘讨论记录。

第三条核心原则

遵循术前评估充分、多学科协同、风险前置管控、方案最优选择、全程闭环质控原则，针对四级手术高难度、高风险、并发症多、合并基础疾病复杂等特点，通过多学科集体研判，精准把控手术指征、术式选择、围术期管理、风险预案，最大限度保障手术质量与患者安全。

第二章讨论指征与豁免规定

第四条强制MDT讨论病例（全覆盖）

所有纳入