腹腔穿刺知情同意书模板.docx

腹腔穿刺知情同意书模板

患者基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁住院号：_________

床号：_________诊断：___________________________

联系电话：_________授权委托人姓名：_________与患者关系：_________联系电话：_________

一、病情与操作必要性告知

您目前因【□大量腹水导致腹胀、呼吸困难、纳差□不明原因腹水需明确病因□怀疑腹腔感染/肿瘤转移□肝硬化顽固性腹水□其他：_________】，经医护团队评估，需行腹腔穿刺术以明确诊断或缓解症状。

目前您的病情分析：【结合患者