医保飞检：违规使用医保目录外项目检查指南总结2026.pdfVIP

医保飞检：违规使用医保目录外项目检查指南总结2026

一、政策依据

1.1主

要法规文件

•«医疗保障基金使用监督管理条例〉〉

•«基本医疗保险用药管理暂行办法〉〉（国家医疗保防局令第1号）

•«医疗机构医疗保障定点管理暂行办法〉〉

．各地医保目录管理实施细则

1.2核心原则

．医保基金仅支付医保目录内项目费用

．目录外项目需由患者自费承担

．严禁将目录外项目纳入医保报销

二、检查重点内容

2.1目录外项目识别

检查要点：

．核对收费项目是否在最新版医保目录中

．识别超医保支付范围的诊疗项目

．发现使用未纳入医保的药品、耗材

．检查特殊材料是否超出医保限价

常见违规项目：

．特需医疗服务项目

．非疾病治疗的美容项目

．预防性保健项目

．超出医保限定支付范围的创新技术

2.2收费行为合规性

检查方法：

1费用明细比

O调取医院HIS系统收费明细

O与医保结算数据进行比

O识别应自费项目纳入医保结算情况

2项目编码核查

O检查收费项目编码是否与医保目录匹配

O发现“套码收费“行为

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