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医保结算清单与病历一致性规范

为进一步规范定点医疗机构医保结算行为，保障医保基金安全高效使用，维护参保人员合法医保权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《医保结算清单填写规范》（医保办发〔2021〕39号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等法规文件要求，制定本规范。本规范明确医保结算清单与对应病历材料的全维度匹配规则、校验流程、处置标准，所有开展医保结算业务的定点医疗机构、医保经办机构必须严格遵照执行。

第一章总则

一、适用范围

（一）覆盖机构范围

本规范适用于所有取得医保定点服务资质的各级各类医疗机构，包括三级综合医院、二级专科医院、基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心、门诊慢特病定点零售药店配套诊疗点、医养结合机构内设医疗站点，所有承接医保基金支付结算业务的主体必须纳入本规范管理范畴，无任何例外情形。

（二）覆盖业务场景

本规范覆盖全部医保基金支付场景，包括普通住院结算、门诊慢特病待遇结算、生育住院结算、工伤关联医疗费用结算、日间手术结算、急诊留观转住院结算、跨省异地就医直接结算、家庭病床医保结算8类核心场景，所有场景下生成的医保结算清单都必须完成对应病历材料的一致性校验，未通过校验的费用不得纳入医保基金支付范围。

二、基本原则

（一）全字段对