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职业病健康检查评估表

档案编号：[]评估日期：年月日

一、受检人员基础信息

项目

内容

备注

姓名

[]

性别

□男□女□其他

出生日期

年月日

周岁计算：[]岁

身份证号

[]

户籍所在地

[]

具体到门牌号

现居住地址

[]

具体到门牌号

联系电话

[]

紧急联系人电话同步留存

文化程度

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

用工单位全称

[]

需与工商注册名称一致

单位统一社会信用代码

[]

单位地址

[]

具体到厂区/办公区位置

所属行业分类

□采矿业□制造业□电力/热力/燃气及水生产和供应业□建筑业□交通运输/仓储和邮政业□住宿和餐饮业□其他[]

参照《国民经济行业分类》(GB/T4754-2017)

所在车间/部门

[]

岗位名称

[]

需与劳动合同约定岗位一致

岗位工龄

[]年[]月

精确到月份

累计接害工龄

[]年[]月

含其他单位同类接害岗位工龄

劳动合同状态

□在岗□待岗□离岗□退休□其他[]

社会保险缴纳情况

□城镇职工基本养老保险□城镇职工基本医疗保险□工伤保险□失业保险□生育保险□城乡居民社保□未缴纳

工伤保险需在参保有效期内

2.1当前岗位接触危害因素信息

危害因素类别

具体危害因素名称

接触方式

日接触时长

周接触天数

接触浓度/强度

检测