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精准护理诊断及措施

精准护理诊断严格遵循NANDA国际护理诊断分类（2021-2023版）标准制定，每项诊断包含诊断名称、定义、主要诊断依据（80%~90%对应病例存在的特异性表现）、次要诊断依据（50%~79%对应病例存在的非特异性表现）、相关因素五个核心要素，护理措施均基于循证医学A级证据制定，具体内容如下：

一、通用高风险护理诊断及措施

（一）有皮肤完整性受损的风险

1.诊断依据：主要依据为局部组织持续受压≥2h、压力≥32mmHg，存在剪切力、摩擦力暴露史；次要依据为Braden压疮风险评分≤18分，血清白蛋白30g/L，肢体水肿、大小便失禁、感知觉障碍、活动受限、年龄≥65岁。

2.相关因素：长期卧床、肢体活动障碍、排泄物刺激、营养摄入不足、医疗器械（吸氧管、约束带、监护导联）持续压迫。

3.护理措施：

（1）风险分层评估：入院2h内完成首次Braden评分，极高危（≤9分）每4h复评1次，高危（10~12分）每8h复评1次，中危（13~14分）每12h复评1次，低危（15~18分）每24h复评1次，病情变化、术后即刻复评。

（2）压力解除：极高危患者使用减压床垫（支撑面压力≤20mmHg），每2h翻身1次，采取30°侧卧位，避免90°侧卧位导致局部压力升高，骨性凸起处垫软枕，禁止按摩发红的局部组织（按摩会加重组织损伤，循证等级A级）。