护理不良事件（坠床_跌倒）根本原因分析（RCA）完整报告.docxVIP

护理不良事件（坠床/跌倒）根本原因分析（RCA）完整报告

一、事件基本概况

事件类型：护理不良事件（患者坠床/跌倒）

发生场景：住院患者病房内（夜间/日间、下床如厕、翻身、行走活动等通用场景）

事件简述：患者住院期间，在无陪护或陪护松懈状态下，自行翻身、起身如厕、下床活动时不慎发生坠床/跌倒，造成患者不同程度惊吓、皮肤擦伤、软组织损伤，严重者可出现骨折、颅脑损伤，未造成重大医疗事故，但存在严重安全隐患，暴露科室患者安全管理、风险评估、巡视监护、健康宣教等多环节漏洞。

本次采用根本原因分析法（RCA），摒弃单一追责个人问题，从人员、制度、流程、环境、患者、管理六个维度逐层剖析近端原因、深层根本原因，并制定针对性整改措施，建立长效防控机制。

二、直接原因（近端原因）

1.患者自身因素（直接诱因）

患者存在头晕、乏力、肢体活动障碍、平衡能力差、视力模糊等躯体问题；

高龄患者反应迟钝、步态不稳，对自身活动能力评估不足；

术后、卧床久、体虚患者，起身体位性低血压，引发头晕跌倒；

患者依从性差，不听医护宣教，擅自下床、夜间独自如厕、翻越床栏；

存在意识模糊、嗜睡、躁动、谵妄等精神状态异常。

2.陪护及家属因素

家属安全意识薄弱，存在侥幸心理，离岗、熟睡、监护松懈；

对患者病情、活动风险认知不足，未做好全程陪护及辅助保护。

3.护理操作与监护直接漏洞

床栏未及时拉起、固定不牢固，床轮未锁