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精神障碍患者医疗救治同意书

一、主体与适用前提

1.1本同意书签署主体：

甲方（同意方）：需根据患者民事行为能力情况对应确认有效主体，所有主体均需提供身份证明材料作为本同意书附件：

（1）患者本人：年满18周岁且经临床评估/司法精神病学鉴定为完全民事行为能力的精神障碍患者，或年满16周岁以自身劳动收入为主要生活来源且临床评估为完全民事行为能力的精神障碍患者；

（2）法定监护人：患者为限制民事行为能力、无民事行为能力时，其法定顺位监护人，包括配偶、父母、成年子女、其他近亲属，以及经患者住所地居委会/村委会、民政部门指定的监护人，需额外提供监护权证明材料；

（3）临时代行决定权主体：紧急救治场景下无法联系到监护人/近亲属的，由医疗机构负责人或者授权的负责人批准，同时上报属地卫生健康行政部门、公安机关备案，代行知情同意权的主体需留存备案文件复印件作为本同意书附件。

乙方（救治方）：具备精神障碍诊疗资质的医疗机构，需提供《医疗机构执业许可证》（诊疗范围含精神科/精神卫生专业）复印件作为本同意书附件，接诊医师需具备精神卫生专业执业医师资格，执业范围与诊疗行为匹配，医师执业证书复印件作为本同意书附件。

1.2适用前提：本同意书适用于精神障碍患者四类诊疗场景，由甲乙双方勾选确认适用范围：□门诊常规诊疗□自愿住院诊疗□非自愿住院诊疗□紧急救治□特殊治疗/特殊检查

二、患者基础信息与病情