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跌倒护理不良事件分析与整改措施

事件主题：患者住院期间跌倒不良事件讨论、原因分析及持续质量改进

讨论时间：2025年XX月XX日

讨论地点：科室示教室

主持人：护士长XXX

参与人员：科室全体护理人员

记录人：XXX

事件等级：一般护理不良事件（未造成骨折、脑出血、重度擦伤等严重后果）

一、事件经过

患者XXX，性别X，年龄XX岁，住院号XXXX，诊断为XXXX，于2025年XX月XX日入院。入院后护理评估患者存在高龄、肢体乏力、行动不便、视物模糊、夜间尿频等跌倒高危因素，科室已给予跌倒风险宣教、床头悬挂防跌倒警示标识。

2025年XX月XX日凌晨XX时XX分，患者夜间自行下床如厕，未呼叫陪护及护士，下床过程中因体位起身过快、下肢乏力、步态不稳，不慎在病房床旁跌倒。患者当即自觉躯体轻微疼痛，无头晕呕吐、无意识丧失、无肢体活动障碍。

当班护士巡视时发现患者跌倒，立即赶到现场，快速评估患者意识、生命体征、全身皮肤、肢体活动情况，检查有无摔伤、擦伤、骨折等情况，第一时间告知值班医生。遵医嘱对患者进行全面查体、对症处理、局部皮肤护理，严密观察病情变化。经检查，患者仅轻微皮肤擦伤，无骨折、颅内出血等严重并发症，生命体征平稳。事后及时完善护理记录、不良事件上报，做好患者及家属安抚沟通工作。

二、原因深度分析（人、机、料、法、环）

（一）患者及家属因素（直接原因）

1.患者自身高危因素：高龄