老年护理诊断模板.docxVIP

老年护理诊断模板

一、老年护理诊断基础信息采集模块

1.1一般身份信息

姓名、性别、年龄（精确至月龄）、身份证号、医保类型（职工医保/居民医保/长期护理保险/自费）、常住地址、紧急联系人及关系、24小时联系电话、既往职业（用于排查职业相关慢性病史）、居住状态（独居/与配偶同住/与子女同住/养老机构入住/医养结合机构入住）、经济来源（退休金/子女赡养/低保/救助补贴/其他），以上信息需在首次评估1小时内完成采集，准确率要求100%。

1.2健康史信息

现病史：本次护理介入的触发原因、发病时间、核心症状、近3个月诊疗经过、目前用药清单（通用名、剂量、服用频次）、用药依从性（近1个月漏服/自行减停药物次数，据《中国老年慢性病患者用药依从性调查白皮书（2023）》，65岁以上老年患者用药依从性仅为43.2%，需重点记录）、近1年住院史。

既往病史：按确诊时间倒序记录慢性病史、手术史、外伤史、输血史、食物/药物过敏史、预防接种史（流感/肺炎/带状疱疹疫苗接种时间、剂次，据中国疾控中心2024年数据，我国60岁以上人群流感疫苗接种率仅14.7%，带状疱疹疫苗接种率不足5%，需明确标注未接种原因）、直系亲属遗传病史（高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、恶性肿瘤病史）。

二、老年综合评估维度（护理诊断核心依据）

所有评估需使用标准化量表，数据误差控制在5%以内。

2.1躯体功能评估

日常生活活动能