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精神状态评估量表

测评基础信息采集（必填）

1.个人基本信息：姓名____、性别____、年龄____、文化程度____、职业____、婚姻状况____、联系电话____、紧急联系人及电话____

2.健康相关信息：既往精神疾病确诊史□无□有（请注明疾病类型：____、确诊时间：____、当前用药情况：____）、既往慢性躯体疾病史□无□有（请注明疾病类型：____）、近3个月重大生活事件□无□有（请注明事件类型：____）、近1个月精神类药物/成瘾性物质使用情况□无□有（请注明类型：____、使用频率：____）

通用评分规则说明

本量表所有条目采用Likert5级评分法，所有条目均基于测评者近2周的实际状态作答，评分锚定如下：1分=完全符合、2分=大部分符合、3分=部分符合、4分=偶尔符合、5分=完全不符合。条目后标注【正向】的条目得分越高对应精神状态越好，标注【反向】的条目得分越高对应精神状态越差；标注【高风险】的条目无论总得分情况，只要得分≥2分（即大部分符合/完全符合）需立即启动风险干预流程。

核心维度评估条目

一、认知功能维度（共18条）

本维度主要评估个体感知、思维、记忆、判断等基础认知能力的完整性，共设置5个子维度：

1.定向力子维度（3条）

（1）能够准确说出当前的年份、月份、具体日期、所处地点【正向】

（2）能够准确识别身边熟悉的人的身份、与自己