护理记录单书写规范.docx

护理记录单书写规范

一、基本书写原则

1.客观真实：所有记录内容必须基于护理人员实际观察、测量、执行的客观事实，不得主观臆断、虚构内容，不得隐瞒、篡改患者病情及护理行为信息，记录内容需与医师病程记录、医嘱信息、检验检查结果保持逻辑一致，作为法律文书需具备可追溯性、可印证性。

2.准确规范：所有测量数据需精准对应测量时间、测量部位，采用国家法定计量单位，使用统一规范的医学术语，不得使用俗语、非通用缩略语（通用医学缩略语首次出现需标注全称），不得出现错别字、语义歧义内容。

3.及时高效：抢救急危重症患者未能即时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”字样；即刻（st）医嘱需在开具