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贵重药品使用知情同意书模板

【患者信息】

姓名：___________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：___________

科室：___________床号：___________主要诊断：______________________________

次要诊断：______________________________既往病史：______________________________

药物过敏史：□有（过敏原：___________）□无

一、诊疗背景与用药必要性

1.当前病情评估：您目前被诊断为【主要诊断】，当前病情进展/状态为【□疾病进展，常规治疗无效□重症感染，耐药菌定植/感染□罕见病，常规对症治疗无法控制症状□其他：___________】。结合您的临床表现、实验室检查（___________）、影像学检查（___________）及病理/基因检测结果（___________），病情已达到【□指南推荐使用贵重药品的指征□常规药物治疗失败/不耐受□存在明确的药物靶点突变□其他：___________】。

2.用药必要性：根据《中国XX疾病诊疗指南（202X版）》《NCCNXX临床实践指南》等权威循证医学指南推荐，结合您的个体病情，使用【药品通用名/商品名】是当前针对您病情的首选/适宜治疗方案。若不及时启用该治疗，您的