截肢手术知情同意书.docx

截肢手术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________住院号：__________床位号：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________

术前诊断：________________________（如：右下肢糖尿病足Wagner5级伴脓毒症、左小腿毁损伤MESS评分8分、右股骨下段骨肉瘤IIB期、左足气性坏疽等）

拟行手术名称：□单侧□双侧□上肢□下肢__________平面截肢术（可多选项：上肢/上臂/前臂/腕部/手指；下肢/大腿