截肢手术知情同意书模板.docx

截肢手术知情同意书模板

姓名______性别______年龄______病案号______床号______身份证号______联系电话______住址______

【委托人/法定代理人信息】（患者无民事行为能力/限制民事行为能力/意识不清无法自主签署时填写）：姓名______与患者关系______身份证号______联系电话______

一、术前诊断与手术指征

（一）术前明确诊断

1.原发肢体病变：

□肢体恶性肿瘤：部位______病理类型______TNM分期______累计周边组织范围______

□严重肢体创伤：损伤类型______损伤严重度评分（ISS