介入性物理治疗术知情同意书.docx

介入性物理治疗术知情同意书

姓名：________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：__________

联系电话：____________________紧急联系人：__________联系电话：____________________

临床诊断：_____________________________________________________

拟实施治疗部位：_________________________________________________

拟实施介入性物理治疗术类型：□体外冲击波治疗□超声引导下射频热凝治疗□经皮低温等离子消融术□