抗菌药物使用知情同意书.docx

抗菌药物使用知情同意书

我方为您本次诊疗的主管/接诊医师，已结合您的症状、体征、实验室检查、影像学检查等结果完成初步病情评估，现需使用抗菌药物开展抗感染治疗，为充分保障您的知情权、选择权、同意权，现将抗菌药物使用的相关信息、获益、风险、替代方案等内容完整告知如下，请您仔细阅读并作出选择：

一、病情及抗菌药物使用指征说明

您本次的临床诊断为：____，感染部位为：____，感染严重程度评估为：□轻症□中度□重症，符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》规定的抗菌药物使用指征，具体感染评估依据为：____（如血常规提示白细胞/中性粒细胞升高、C反应蛋白≥10mg/L、降钙素原≥0.25