颅内感染（化脓性）病历模版.docx

颅内感染（化脓性）病历模版

入院记录

主诉：发热伴头痛、呕吐10天，加重伴意识模糊3天。

现病史：患者于10天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.8℃，呈弛张热型，伴全头部胀痛，疼痛程度VAS评分8分，伴恶心、喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡样，每日呕吐3-4次，无抽搐、耳鸣、听力下降。在外院就诊，查血常规示WBC15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比92.0%，头颅CT提示右侧颞叶类圆形低密度灶，边界欠清，周围见轻度水肿。行腰椎穿刺检查，脑脊液压力320mmH2O，外观浑浊，白细胞计数1200×10^6/L，中性粒细胞90.0%，蛋白定量1.8g/L，葡萄糖1.2mmol/L，氯化物