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泪道探通术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁门诊号/住院号：__________

联系电话：__________监护人姓名（未成年人/无民事行为能力人）：__________与患者关系：__________

病情诊断：□先天性鼻泪管阻塞（新生儿泪囊炎）□原发性泪小管狭窄/阻塞□慢性泪囊炎□鼻泪管狭窄/阻塞□其他：__________

【病情诊断与不治疗的潜在后果】

（一）针对未成年人（新生儿/婴幼儿）

您的孩子被诊断为先天性鼻泪管阻塞（新生儿泪囊炎），系因鼻泪管下端Hasner先天膜未破裂所致，发病率约10%-15%。目前已行【泪囊按摩+抗生素眼膏】保守治疗______周，症状无缓解/反复发作。

若拒绝泪道探通术：

1.约30%-40%的患儿阻塞将持续存在，溢泪、溢脓症状无法缓解，长期泪液潴留会导致眼周皮肤湿疹（发生率约25%），增加护理难度；

2.并发新生儿结膜炎（发生率约40%）、角膜炎（发生率约5%），表现为结膜充血、眼部分泌物增多、角膜浑浊，影响视觉发育；

3.严重者感染扩散引发眶蜂窝织炎（发生率约1%-2%），出现泪囊区红肿、发热、眼睑肿胀，若未及时处理可能导致眼球突出、视力丧失，甚至颅内感染（罕见，0.01%），危及生命；

4.1岁以上患儿泪道阻塞未解除者，后续行泪道探通术的成功率从6个