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口腔科门诊医保违规处理制度

一、违规行为认定范围与分级标准

（一）违规行为认定范围

1.诊疗服务类违规

（1）虚记费用：将非参保人员的医疗费用记入参保人员医保账户，重复收费、分解收费，虚增诊疗项目次数、药品数量，对未开展的诊疗项目、未提供的药品耗材违规记费。

（2）串换项目：将医保目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内项目收费；将非医保支付范围的美容整形、保健护理等项目串换为医保支付的补牙、拔牙等诊疗项目收费；将高价项目串换为低价项目套取更高医保基金。

（3）超范围收费：超出物价部门及医保部门核定的收费标准收费，超出口腔科执业范围开展医保结算诊疗服务，对需单独收费的医用耗材违规重复计入诊疗项目费用。

（4）不合理诊疗：超出参保人员病情需要开展过度检查、过度治疗，如无指征开展种植牙、正畸项目，为健康牙齿开具不必要的根管治疗、冠修复；对不符合适应症的参保人员开具慢性病带量采购药品违规结算；分解诊疗，将一次完整诊疗拆分为多次结算套取医保基金。

2.药品耗材管理类违规

（1）违规使用非中标药品耗材：违反药品集中带量采购要求，未优先使用中选口腔种植体、正畸托槽、补牙树脂等耗材，使用非中选产品顶替中选产品并按中选价格结算套取医保基金。

（2）进销存不符：口腔药品、耗材出入库记录与结算记录不符，收费记录中的药品耗材数量大于实际采购入库数量，虚增耗材使用量套取基金。