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普通手术室感染防控管理制度及流程

一、组织管理与职责分工

1.医院感染管理委员会（感控委员会）履行手术室感染防控主体监管职责，每季度至少开展1次手术室感染防控专项督查，每年开展不少于2次手术室全员感染防控知识培训考核，培训考核合格率需达到100%；对督查发现的问题建立台账，明确整改责任人和整改时限，跟踪整改完成率需达到100%。

2.手术室成立科室感控管理小组，由手术室护士长担任组长，配备1名专职感控护士，科室每半月开展1次感染防控自查，每月召开1次感控工作例会，梳理感染防控风险隐患，留存完整检查、整改记录。

3.手术室医师、护士、工勤人员分层落实感染防控责任：手术主刀医师严格执行无菌操作原则，落实手术部位感染防控要求；巡回护士负责手术间环境、物品准备及感染防控流程落实；器械护士负责手术器械的无菌管理；工勤人员负责手术间环境清洁消毒、医疗废物处置，所有人员每年接受院感防控培训不少于8学时。

4.感控科专职人员每月对手术室空气、物表、手术器械、医务人员手卫生开展监测，每季度开展手术部位感染目标性监测，监测数据及时反馈手术室，督促持续质量改进。

二、人员管理要求

1.准入管理：进入手术室的医务人员必须经院感防控知识培训考核合格，新入职人员岗前培训手术室感染防控内容不少于4学时，考核合格后方可独立上岗；外来器械厂商观摩、进修人员必须经医务科、感控科审核批准，由手术室专人带教，严