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门诊医保基金违规行为总结2026

门诊违规行为

????目前，医保基金智能监管已成为常态化，在医保基金智能审核和严格监控下，医务人员工作进入了“监控”模式。为了让医院深入了解大数据稽核，规范合理开展诊疗，减少医保违规，“越强文化”微信公众号推出了“医保基金智能监管典型案例剖析”系列推文。今天推出第九期—医保基金智能监管典型案例剖析九:门诊违规行为。

一、典型案例—药品使用

1、超医保限定用药:

案例一:

某医院将诊断为“脑梗塞后遗症”患者门诊治疗使用“银杏叶提取物注射液”的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》规定,“银杏叶提取物注射液”限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者，支付不超过14天。因此，“脑梗塞后遗症”的普通门诊患者使用该药品并纳入报销属于超医保限制范围支付。

相同限制条件并发生同类违规情形的药品还有:“银杏达莫注射液”。

案例二:

某医院将诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”患者门诊治疗使用“注射用盐酸川芎嗪”的费用纳入医保报销。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》规定,“注射用川芎嗪”限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。因此，该案例属于超医保限制范围支付。

以上案例均为诊断与限定不匹配。

2、超说明书用药

某医院将诊断为“胆囊炎”门诊患者使用“阿托伐他汀