子宫肌瘤（浆膜下）病历模版.docxVIP

子宫肌瘤（浆膜下）病历模版

基本信息

项目

内容

姓名

[患者姓名]

性别

女

年龄

[X]岁

民族

[民族]

婚姻状况

[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业

[职业]

籍贯

[籍贯]

现住址

[现住址]

联系方式

[联系电话]

入院日期

[YYYY年MM月DD日HH:MM]

记录日期

[YYYY年MM月DD日HH:MM]

病史陈述者

患者本人

可靠程度

可靠

主诉

[例如：体检发现盆腔包块3个月，间断性下腹坠胀1个月；若无症状则为：常规妇科体检发现子宫浆膜下肌瘤1周]

现病史

患者[X]个月前于[医疗机构名称]行常规妇科体检，妇科超声提示子宫浆膜下低回声结节，大小约[X]cm×[X]cm×[X]cm，边界清，形态规则，无腹痛、腹胀，无阴道异常流血、流液，无月经周期、经期、经量改变，无尿频、尿急、排尿困难，无便秘、排便不尽感，未予特殊处理，遵医嘱定期复查。[X]个月前患者无明显诱因出现下腹坠胀，平卧后可缓解，活动、久站后加重，不伴发热、恶心、呕吐，无阴道异常出血，无尿频、腹泻，未自行用药。[X]天前于[医疗机构名称]复查妇科超声提示子宫浆膜下肌瘤较前增大，大小约[X]cm×[X]cm×[X]cm，向浆膜外突出，考虑肌瘤进行性增大，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠质量可，大小便无明显异常，体重近3个月无显著变化（波动范围≤2kg）。

既往史

既往体健