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医院病历书写质控管理细则

总则

为全面规范医院病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合本院实际情况，特制定本管理细则。本细则旨在建立全员参与、全过程控制、全方位覆盖的病历质量管理长效机制，确保病历的真实性、完整性、规范性和逻辑性，使其成为医疗质量评价、医疗责任判定、教学科研及法律理赔的坚实依据。全院医务人员必须严格遵守本细则，将病历质量控制融入日常诊疗工作的每一个环节。

第一章组织管理与职责体系

建立健全院科两级病历质量管理组织体系，明确各级人员在病历质控中的职责，实行责任追究制。

1.1医院病历质量管理委员会

医院成立病历质量管理委员会，由主管医疗业务的副院长任主任委员，医务科、质控科、护理部、临床科室、药剂科及信息科负责人为委员。委员会的主要职责包括：

（一）制定和修订医院病历书写质量控制标准、管理细则及奖惩办法。

（二）定期召开病历质量分析会议，通报全院病历质量现状，分析存在的问题，提出改进措施。

（三）对重大、疑难、争议及死亡病例进行专项讨论和质量评价。

（四）监督各科室病历质控小组的履职情况，对全院病历质控工作进行考核。

1.2职能科室职责

医务科是病历管理的行政主管科室，负责全院病历的统筹管理、制度建设及监督检查。质控科负责病历质量的具体技术控