护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施.pptVIP

护理文书书写存在的问题

原因分析及整改措施概述1护理文书书写的基本要求2护理文书书写常见的问题3护理文书书写常见问题的原因分析4护理文书书写常见问题的改进措施5概述

护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写规范及要求：

护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理文件书写的基本要求书写的时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具体到分钟，并注明抢救