帮朋友取病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院，代为领取委托方于________年____月____日在该医院就诊生成的全部病历资料，包括但不限于病历本、检查报告、影像资料、医嘱单等所有与委托方本次就诊相关的医疗记录。

2.受托方应全程负责病历资料的领取工作，确保资料完整、准确，并当场核对无误后由委托方另行安排专人保管。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，有权代为办理病历资料领取手续，包括但不限于向医院工作人员出示委托书、签署相关领取确认单等。委托权限为特别授权，受托方不得超出授权范围办理其他与委托方无关的事项。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历资料领取并交付委托方指定人员之日终止。如遇医院工作时限，受托方应合理调整行程以完成委托事项，但委托方无需承担额外费用。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按委托方要求前往医院办理，如需配合委托方其他事宜，须事先征得委托方同意。

3.如遇医院要求补充其他证明材料，受托方应及时通知委托方补充，不得擅自拒绝或拖延办理。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方如实提供办理事项所需的全部信息，包括就诊科室、医生姓名、病历号等，并确保信息真实有效。

2.委托方对受托方