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委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体原因需住院治疗，委托受托方代为前往医院相关科室，查阅并复印委托方历次就诊的完整病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等。

2.受托方负责将查阅、复印的病历资料进行系统整理，确保资料完整、清晰，并妥善保管，以备后续诊疗或相关用途使用。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，仅限于查阅、复印病历资料，不得超出授权范围办理其他与委托事项无关的事务。受托方不得以委托方名义进行任何未经授权的行为。

2.委托期限：自本委托书签订之日起生效，至委托方所有病历资料完成查阅、复印及整理后终止。如因特殊情况需延长委托期限，双方可另行协商补充。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，亲自前往医院办理病历查阅、复印事宜，不得转委托相关方代为办理。如需医院办理特殊手续，应事先征得委托方同意。

2.受托方应及时向委托方汇报办理进度，对查阅、复印的病历资料进行详细记录，并定期向委托方展示部分资料原件以确认内容准确无误。

3.受托方应妥善保管所有查阅、复印的病历资料，不得泄露委托方隐私信息，对在办理过程中知悉的病情、诊断等敏感信息承担保密义务。

四、委托方的义务

2.委托方应保证所提供病历