打印住院病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因健康问题需入院接受治疗，委托受托方全程负责住院病历的准备工作，包括但不限于病历资料的收集、整理、核对及提交。

2.具体事项涵盖住院登记手续的办理、既往病史的调取与补充、医疗费用的初步咨询、以及出院时病历的归档确认等全部环节。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：在本委托书授权范围内，受托方有权代为委托方与医院相关部门进行沟通协调，办理住院病历所需的相关手续，但涉及委托方重大医疗决策及费用支付等核心事项需事先征得委托方书面同意。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至委托事项完成之日终止。若因特殊情况需延长办理期限，双方可另行协商书面补充协议。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循医疗行业规范及医院相关要求，确保住院病历资料的真实性、完整性与准确性，不得擅自篡改或隐瞒关键信息。

2.受托方须亲自办理委托事项，未经委托方书面授权，不得将本委托事项转委托给其他相关方机构或个人。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定及时支付住院期间产生的相关费用，因受托方代为办理产生的合理劳务费用由双方另行协商确定。

五、委托变更与解除

1.若委托事项发生重大变更或出现紧急情况，委托方可书面通知受托方暂停或终止委托，受托方应在收到通