妇科手术知情同意书.docxVIP

妇科手术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：______门诊/住院号：__________

诊断：________________________拟行手术名称：________________________

手术日期：______年____月____日手术医师：__________麻醉方式：__________

一、病情与手术必要性说明

经妇科专科查体、影像学检查（超声/CT/MRI）、实验室检验等综合评估，您目前确诊为[具体疾病，如子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿、宫颈癌前病变CINⅢ等]，该疾病目前已存在以下临床指征：□月经量增多伴继发性贫血（血红蛋白____g/L，低于正常女性110g/L下限）、□肿物进行性增大（近6个月增长速度＞2cm/年，或最大直径≥____cm，符合手术指征）、□疼痛症状进行性加重（VAS疼痛评分____分，药物保守治疗3个月以上无效）、□可疑恶性病变（肿瘤标志物CA125/HE4/CA199结果____，影像学提示回声不均/血流丰富/边界不清晰，恶性风险约____%）、□出现压迫症状（压迫膀胱导致尿频/尿潴留，压迫直肠导致排便困难）。

针对您的病情，目前可选的治疗方案包括保守药物治疗、介入治疗、手术治疗三类：其中保守药物治疗有效率约为40%-65%，停药后复发率可达50%-70%，且存在肝功能损伤、血栓形成、