打病例授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因健康问题需住院治疗，委托受托方前往委托方指定医院（________医院），以委托方名义办理入院、出院、病历查阅、检查检验、诊断证明等所有与医疗救治相关的手续。

2.受托方有权查阅委托方在上述医院的全部病历资料，包括但不限于入院登记、病史记录、检查报告、影像资料、手术记录、用药记录等，并有权复印、复制相关病历材料。

二、委托权限与期限

1.本委托为特别授权委托，受托方在委托权限内以委托方名义实施的一切法律行为，委托方均予以承认并承担相应法律后果。受托方权限包括但不限于：签署入院协议、授权检查、申请特殊治疗、领取诊断证明等。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项办理完毕之日终止。若因病情需要延长治疗时间，受托方有权在授权范围内继续办理相关手续，委托方对受托方后续行为仍需承担责任。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循委托方的指示办理委托事项，不得擅自变更委托内容或超出授权范围行事。如遇特殊情况需调整方案，须及时与委托方沟通确认后方可执行。

2.受托方须妥善保管委托方提供的所有证件原件及复印件，病历资料查阅完毕后应及时整理归档，未经委托方书面同意，不得向无关他人泄露医疗信息。

四、委托方的义务

2.委托方需向受托方预付