打病历单受权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________医院，代为提取委托方于________年____月____日就诊期间形成的全部病历资料，包括但不限于挂号单、检查报告、诊断证明、处方单、住院记录等所有与医疗诊疗相关的纸质及电子文档。

2.受托方应负责完成病历单的复印、整理及签收工作，确保所有资料完整无缺，并妥善保管直至委托方本人领取。若医院要求进行身份验证或提供委托书公证，受托方应配合完成相关程序，但由此产生的额外费用由委托方承担。

二、委托权限与期限

1.受托方本次委托为特别授权，可全权处理病历单提取过程中遇到的一切常规性事务，包括与医院工作人员的沟通协调、资料复印申请、费用缴纳等。但涉及委托方医疗决策、治疗方案调整等重大事项，须事先征得委托方书面同意。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历单全部提取完毕并交付委托方之日终止。若因医院工作流程延迟或其他不可抗力因素导致办理时间延长，经双方协商可适当顺延，但最长不超过________日。

三、受托方的义务

2.受托方须每日向委托方汇报办理进度，对医院提出的疑问或要求应及时转达委托方，并协助提供必要的解释说明。若遇资料缺失或异常情况，须立即暂停办理并通知委