打病历受权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需复印其在________医院（医院全称）就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等所有与诊疗相关的医疗记录。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理病历复印事宜，其行为后果由委托方承担。受托方不得超出授权范围办理任何与病历复印无关的事项。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成病历复印并交付委托方之日终止。如因特殊原因需延长办理期限，双方应另行协商确定。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理病历复印，不得擅自转委托或指派他人代办。如遇医院规定需委托方本人签字确认的情况，受托方应及时与委托方沟通，协商解决方案。

2.受托方应妥善保管所有复印病历资料，确保资料在交付前不被遗失、损毁或泄露。如因受托方原因导致资料遗失或泄露，委托方有权要求受托方赔偿相应损失。

3.受托方应将复印完毕的病历资料及时交付委托方，并提交医院开具的工本费发票。如有需要，受托方应协助委托方整理病历资料，确保其完整有序。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供完整的个人身份信息及就诊记录，以便受托方在医院办理相关手续。如因信息提供不完整导致办理延误，委托方自行承担责